Rezeptbestellung

Liebe Patientin, lieber Patient,
Wenn Ihre Versichertenkarte in diesem Quartal schon in unserer Praxis eingelesen wurde, können Sie hier Ihre Dauermedikation als e-Rezept vorbestellen.

Bitte füllen Sie das nebenstehende Formular aus und bestätigen, dass
Sie die Patienteninformationen zum Datenschutz gelesen haben.

Name

Vorname

Nachname

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

1. Verordnung:

Bitte die Menge mit angeben

2. Verordnung:

Bitte die Menge mit angeben

3. Verordnung:

Bitte die Menge mit angeben

4. Verordnung:

Bitte die Menge mit angeben

5. Verordnung:

Bitte die Menge mit angeben

Ihre Nachricht an uns:

Falls Sie noch Hinweise für uns haben tragen Sie diese bitte hier ein.

Datenschutzhinweis Verordnung: 5.

Datenschutzhinweis

Datenschutzhinweis akzeptiert*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ich bestätige mindestens 18 Jahre alt zu sein und stimme der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Hausarztpraxis Miesners Hof (Dr. Julia Schützler und Dr. Almuth Dinkela, Fachärztinnen für Allgemeinmedizin) entsprechend der Datenschutzvereinbarung – zum Zwecke der Bearbeitung meiner Kontaktanfrage – zu. Ich bestätige außerdem, dass ich Patient der Hausarztpraxis Miesners Hof bin. Mir ist bewusst, dass meine Anfrage ansonsten nicht bearbeitet wird.